符合疾病定义，名称不同，保险公司说不赔？

在很多人的印象中，保险公司总能找出各种拒赔的理由。

拒赔的原因是有大量的医学和法律背景，不能简单的把锅扔给保险公司。

但是在这些拒绝赔偿的理由中，真的有一些很奇妙的，

是对老百姓底线的挑战，是赤裸裸的耍流氓。

例如，在以下情况下：

符合条款中疾病的定义，但病名与号不符，所以我拒赔。

众所周知，理赔要看条款，病情要符合疾病的定义。

都符合疾病的定义。保险公司可以不赔吗？

看了几百个司法案例，真的发现了这些精彩案例：

如你所见，这是保险公司最低级的“欺骗”手段。

不要害怕这样的事情。如果打官司，保险公司根本得不到任何好处。

在这些案件中，索赔最终都获得了成功。

下面开始具体分析：

2019年新年刚过，吉林的老李就和保险公司对簿公堂。

事情是这样的：

2017年，老李的一个老乡是一家保险公司的代理人。经过反复推销，老李脸皮薄得开不了脸，两个女儿都投保了，保额各21万。

2018年11月，老李11岁的女儿突然出现全身多处关节疼痛肿胀等症状。

经医院诊断，确诊为“幼年特发性关节炎(全身型)”

几个月的治疗，让本来就很辛苦的家庭雪上加霜，还欠了近20万外债。

因为符合联合保险中的“重度幼年类风湿性关节炎”条款，老李向保险公司发起了理赔申请。

但事与愿违，保险公司拒赔。

拒绝赔偿的理由是：

被保险人所患疾病为幼年特发性关节炎(全身性)，保险合同约定的严重幼年类风湿性关节炎不属于疾病。

"严重幼年类风湿性关节炎"疾病，合同条款对"严重"程度描述如下：

必须至少满足以下条件之一：

(1)临床和X线检查发现明显关节畸形，至少累及下列三个关节：手关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊柱关节、跖趾关节；

(2)以治疗为目的的膝关节或髋关节置换手术已经完成。

但从病历上看，因为没有“明显关节畸形”的描述，也没有x光检查。

因此，保险公司认为老李的女儿不符合保险合同约定的理赔条件。

无奈之下，老李灿只有走上司法道路。

法院如何判决：

法院认为，原告的诉讼请求有事实和法律依据，应予保护。

判保险公司赔付老李保险赔款，

保险公司不服提起上诉，二审法院驳回了保险公司的上诉请求，维持原判。

原因是：

(1)不认可保险公司“幼年特发性关节炎(全身性)严重幼年类风湿性关节炎不算病”的描述；

(2)被保险人的疾病符合本合同条件”(1)临床及X线检查发现明显关节畸形，且至少累及以下三个关节：手关节、腕关节、肘关节、肩关节、膝关节、髋关节、踝关节、脊柱关节、跖趾关节)；

所以保险公司应该承担理赔的责任。

看了这个案例，大家难免疑惑，

重疾险理赔是看疾病定义还是看疾病名称？

这一点应该是毋庸置疑的。任何重疾保险的理赔都是指疾病的定义，而不是疾病的名称。

首先，从重疾险的含义来说，理赔是有定义的。

很多人误以为重疾险只针对医疗，

这种理解有失偏颇。

如果只是为了看病，花多少钱报销多少钱都行。为什么一定要像重疾险一样符合定义，一次性给你全部保障？

原因是重大疾病保险提供了健康补偿

例如，对于大多数癌症来说，康复周期通常需要3-5年。这些年家庭没有收入，需要很多康复费用。

这也是为什么需要重疾险的原因。

因此，在重疾定义之初，其理赔标准相对较高，

许多疾病的定义只是找一个相近的名称来框定它，

这就是为什么医院明确诊断为XX病，保险公司却以不符合定义为由拒绝赔付。

(当然这种情况司法机关也有涉及，但不在本文讨论。)

如果某人的疾病符合重疾险的定义，我们有理由认为保险公司理解“健康赔偿”的必要性。

那么，用疾病的名义来限制理赔，真的很可笑，很“刻舟求剑”。

大多数情况下，符合疾病定义，但不符合疾病名称的人，直接获得赔偿，不必走司法途径。

但也有少数索赔人不了解情况，拒绝赔偿，进入司法程序。

这个时候保险公司是赢不了的。

其次，从司法判例来看，也是定义。

从上一个案例来看，

法院判赔的标准也很简单：疾病是否符合条款定义？

如果符合疾病定义，就必须赔付！如果不符合疾病的定义，如果足够严重，可能会得到赔偿。

如果你看看法律文件，你经常可以找到这句话：

重疾险产品的目的是解决患重病、花费大的患者或其家属的经济困难，使被保险人的生活质量不会因长期住院或花费大而严重降低。

这说明法院在重疾保险中的作用比很多保险公司和审计师更彻底。

所以，

不要害怕，不要胆怯，上法庭说实话。

下面我们还可以看到很多类似的案例：

2020年6月，D老师因病入院。

可惜被诊断为“原发性胆汁性肝硬化”。

8月，D老师向保险公司申请重疾理赔，却被拒赔。

这让D老师感到很困惑。这种情况符合该疾病的合同条款的几个标准，并且该疾病对身体机能有较严重的影响。为什么保险公司不应该赔偿？

保险公司在这里给出的拒赔理由是：

原发性胆汁性肝硬化和原发性硬化性胆管炎名称不同，不是同一种疾病。

法院审理后，保险公司获得赔偿，

原因有三：

(1)不认可保险公司“两种疾病不是同一种疾病”的描述；

(2)原发性胆汁性肝硬化包括原发性硬化性胆管炎，病情较重；

(3)申请人所患疾病符合本条款定义的要求。

本案是诊断疾病与约定疾病名称不一致导致的明显拒赔。幸运的是，D老师最终通过法律得到了索赔。

2017年9月24日，赵老师给自己买了一份终身重疾险。

2019年11月8日，赵老师不慎从两米高空坠落，当场昏迷。

医院诊断为“蛛网膜下腔出血”，赵先生向保险公司申请“脑中风”赔偿。

保险公司以两种疾病不一样为由拒绝赔付。

但赵老师认为，条款中的“蛛网膜下腔出血”疾病和“中风”疾病只是中西医的不同表述，实际上是同一种疾病。

法院审理后，保险公司获得赔偿，

原因如下：

1)两种表述是中西医对疾病名称的不同表述。西医叫“蛛网膜下腔出血”，中医叫“脑中风”，但指的是同一个病情；

2)符合“脑中风”程度的评语，即“脑中风后遗症，因病生活不能自理”。

Y老师在儿子出生时，投了一份40万的重疾险。

2018年12月11日，儿子开始出现咳嗽症状。

很快，情况越来越严重。当地医院进行了抗感染治疗，但是

到2019年7月，Y老师第一次向保险公司提交理赔申请，按照“脑炎后遗症”或“脑膜炎后遗症”申请全额赔付。