2020年12月至2021年3月，太原市开展2020年基本医疗保险定点医疗机构年度考核。4月28日，记者从太原市医保局获悉，53家定点医疗机构得分低于80分，其中定点医院2家，定点零售药店35家，定点门诊医疗机构16家。评估结果显示，这些定点医疗机构在医疗保障服务和管理方面存在诸多严重问题。为进一步规范医疗保险基金的使用和管理，太原市通报了典型问题。 根据通报，定点医院存在的典型问题有： 计费、捆绑等违规收费； 违反医保政策的支付问题，如超处方用药、超限制用药等； 过度检查、过度检验等违法诊疗问题； 病历、医保账册填写不及时、不完整、不规范，没有价格公告栏、医保意见箱和医保投诉电话，没有控制医疗费用不合理增长的措施，容易造成医保基金支出风险管理不规范。 零售药店存在的典型问题有： 上传药品、换药等违规行为； 药品采购信息上传不正确、购销存账不符等违规行为； 处方不全不规范，大额消费登记不全，容易造成医保基金支出风险的管理问题。 定点门诊医疗机构存在的典型问题有： 不按照《山西省公立医疗机构医疗服务项目价格》 (2020版)标准收费； 门诊慢性病服务超处方； 处方和门诊病历不完整不规范，收费明细不全等。都容易引发医疗保险基金支出风险的管理问题。太原市医保局工作人员解释说，“考核得分低反映出这些医疗机构对医保基金规范使用意识不强，措施不力，需要引起重视，认真整改。根据相关文件规定，考核分数低于60分的，将被取消医保定点医疗机构资格，需要予以警告。” 通知定点医疗机构 一、定点医院(2家) 太原市万柏林区中心医院太原市洪山中医院。 二。定点零售药店(35家) 山西泽康源大药房有限公司、太原怡安药业有限公司姚村店、太原德创万民大药房有限公司、山西国邦大药房连锁有限公司西部丽景店、太原康益达大药房有限公司、太原百灵大药房有限公司、太原宣健堂大药房、山西众仁康九元新村店、太原康安顺达大药房、荣芝堂大药房、唐艺昕漪汾街四店、山西人民大药房连锁有限公司太原嘉裕新清徐东裕店、 山西国邦大药房连锁有限公司北漳购物广场店、春天大药房有限公司晋阳街店、山西仁和大药房连锁有限公司并州东街店、太原市万柏林区郑锦大药房、众仁堂大药房万柏林分店、太原市九康惠济大药房、小店区市顺福堂大药房、立东大药房左岸店、山西省敬仁堂大药房连锁公司明希三店、太原尖草坪仁心惠始大药房、 郭达益元大药房天台玉泽店、德信堂大药房都平儿店、养和堂大药房、太原乐心康威大药房、山西国邦大药房连锁有限公司梅辛天地店、山西济康堂大药房有限公司、山西福来缘大药房有限公司、山西荣华大药房连锁有限公司沙沟店、太原立东大药房连锁有限公司义井店、敬仁堂大药房东社店等 三、定点门诊医疗机构(16) 太原小店区八一社区卫生服务站、万柏林区雨荷社区卫生服务站、山西济贤堂综合诊所有限公司、万柏林德济堂诊所、御源堂中医诊所有效公司、太原天一龙源堂中医诊所、公园路社区卫生服务站、太原奥博隆口腔诊所有限公司、太原杏花岭马场社区卫生服务站、太原万柏林区御河北社区卫生服务站、太原大美诊所管理有限公司汉西关口腔诊所、 太原市小店区前进社区卫生服务站，太原市万柏林区西兴园社区卫生服务站，万柏林区国脉城卫生室，太原市万柏林区凉泉岭村卫生所，洗马峪村卫生所，建街社区卫生服务站。 这些行为都是保险诈骗。 那么，哪些行为会影响医保基金安全，甚至涉嫌骗保呢？ 根据5月1日即将实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》，对于定点医疗机构，诱导或者协助他人冒名就医或者虚假购药，提供虚假证明材料，或者与他人串通虚假开具费用单据的；伪造、变造、隐匿、篡改或者销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息及其他相关资料；虚构医疗服务项目；其他以骗取医保基金支出为目的的行为，属于骗保。分解住院、挂床住院；违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、处方分解、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医疗服务的；将不属于医保基金支付范围的医疗费用纳入医保基金结算，是违反《条例》的一般违法行为。如果以骗取医保基金为目的实施上述行为，也属于骗保行为。对于参保人员，将本人的医疗保障证明交给他人冒用；享受重复医保待遇；利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受现金、实物返还或者获取其他非法利益；或者冒用他人医疗保障证件冒名就医、购药；或者通过伪造、变造、隐匿、篡改、毁弃医疗文书、医疗证明、记账凭证、电子信息等相关资料或者虚构医疗服务项目，均属于骗保行为。定点医疗机构骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停与医疗保障基金相关的医疗服务6个月以上1年以下，直至医疗保障经办机构解除服务协议；已经取得执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。个人骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退还。属于参保人员的，暂停医疗费用网上结算3至12个月。对个别案件，处以诈骗金额2倍以上5倍以下的罚款。 举报有奖最高奖励10万元。 太原鼓励社会各界举报骗取医保基金的欺诈行为，对符合条件的举报人实行“快奖”和“重奖”，最高奖励10万元。 奖励标准分为三个等级： a奖励标准为举报事项核实金额的5%，按照比例奖励金额不足500元的，按500元奖励； 两级奖励标准为举报事项核实金额的3%。按比例奖励金额不足300元的，按300元奖励； 三级奖励标准为举报事项核实金额的1%。按比例奖励金额不足200元的，按200元奖励。 在 举报人可以通过当面、电话、信函、网络平台等方式进行举报。周一至周五9:00-12:00、15:00-17:00，可通过面谈、电话等方式进行举报。举报电话18823719231，地址在太原市医疗保险管理服务中心太原长兴南街人民服务中心三层C区(邮编030021)。24小时可通过信函、网络平台(太原市医疗保险管理服务中心官网、太原市医疗保险微信官方账号)举报。 (记者吴佳) 山西晚报