医保有起付线、封顶线、报销金额的限制。如果没有达到起付线，其实就是自费。 现实生活中，很多人对医保的缴费和报销感到困惑。他们只知道交钱，不知道为什么花那么多钱，为什么别人报销那么多，轮到你交钱那么少。不一样吗？ 知道没什么，但知道自己不知道，就一定知道点什么！ 今天就来说说医保吧。 是五大社会保险政策之一，“看病贵、买得起”的问题说到底属于全民社会福利。因为是国家强制的，可以保疾病，具有其他保单不具备的普惠性和互助性。 医疗保险主要分为城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险(城镇居民新农合)两大类。 医疗保险缴费将支付到个人账户和统筹账户。我们自己交的钱会进入医保个人账户。这部分之前没有特别限制。看病买药都可以用。反正是自己的钱，本质上和自己花钱没什么区别。单位/企业缴纳的钱进入医保统筹账户，将所有参保人的钱组合起来，在规定的医疗费用范围内拿出来给参保人报销，也就是我们常说的“公费医疗”、“医保报销”。 注意： 关于医疗保险缴款，我们需要了解： 城镇职工医疗保险： 用人单位按上一年度本单位职工(含退休职工)工资总额的8%缴纳；在职职工按本人上一年度工资收入的2%缴纳，退休人员从办理退休手续的次月起不再缴纳基本医疗保险费。单位退休人员与在职人员的比例超过本市规定标准的，按本市有关规定执行。(请参考当地政策了解真实的支付比例) 比如工资8000元，每年医保费用=个人缴费企业缴费=8000212 8000812=9600元。 城乡居民医疗保险： 城乡居民医保和新农合统一了个人缴费标准，缴费基数随国家政策变化。2020年6月17日，国家医疗保障局网站发布《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》，对2020年居民医保工作做出安排：今年缴费标准为280元/人。 1)医疗保险报销范围 医保报销主要看医保目录，包括医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录。 1.医保药品目录：分为甲、乙两类，甲类目录药品可全部纳入报销范围，再按规定比例报销；乙类药品需要支付一定比例，剩下的会纳入报销范围，然后按照报销比例。 注意：减肥药、解酒药、不孕不育药不能报销。 2.诊疗项目目录：医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录。 注：挂号费、病历费、美容用品、美容用品等。不能报销。 3.医疗服务设置目录：由定点医疗机构提供的在诊疗护理过程中所必需的服务设施。 如救护车、住院费、清洁费、招待费等。不能报销。 以下情况医疗保险不予报销： 2)医疗保险报销比例 医疗费用=医保报销自费费用。 医保报销费用=[(甲类药品费用全部扣除乙类药品费用，其他符合医保规定的费用)-起付线] 报销比例。 成本计算最重要的是报销比例，稍微复杂一点： 重疾导致的住院费用过高，超过b的报销封顶线怎么办 上海在职职工去医保门急诊。刷医保卡并在当年记入账户后，交1500元就可以开始报销。同时注意门诊报销上限。如果他们在三级医院消费4万元，全部是医保甲类药品，最高限额线为3万元，则报销总额为：(4万-1500-10000)50(上海标准)=14250元。 如果是住院报销，先用医保卡刷掉1500元后，53万元以下的住院费用可以报销85，53万元以上的额外资金可以报销80。 3)医疗保险报销材料： 要报销的票据和材料有： 1.门诊(急诊)诊断：收据、药品处方、检查治疗费用明细； 2.住院费用：收据、费用清单、对账单、医疗诊断证明； 3.各种检验和试验报告必须附有细节； 4.医保实时结算的费用报销需要《保险金给付申请书》。 什么是异地就医？ 简单来说，异地看病就是参保地和看病地不一样的情况，比如在A市交社保，但是在b市看病。 首先明确一点，无论当地位置，医保卡必须在定点医疗机构使用。 1)场外诊所 由于门诊政策不统一，普通门诊统筹直接结算仅在长三角、京津冀和西南五省试行，异地定点药店刷卡购药(个人账户)仅在部分地区(西南五省)试行。 2)异地急诊 只要是急诊或抢救，在医保定点医疗机构发生的符合医保报销范围的医疗费用，无论是异地还是本地，都可以由医保报销。 遇到这种紧急情况，来不及办理异地就医直接结算的，可以选择拿着单据回参保地进行人工报销。需要注意的是，除了目前的医疗账单，医生还要记得向医疗机构索要急诊证明、药品处方、费用明细等报销所需的材料。 如果票据丢失，只要按照投保地的相关政策办理挂失补办手续，就可以正常获得报销。 3)异地住院 1.医保可以异地结算。 异地安置退休人员——异地居住生活、户口迁入异地的退休人员，如返回原居住地的退休知青，或投靠子女的退休职工； 异地长期居民——居住在异地，但未搬迁的人群，如大城市随子女居住的老人、外出务工的农民、海外就业的创业者； 异地常驻人员——长期派驻异地、出差； 转诊人员——在本地就医，经医院判断后需要转院治疗，并出具转诊手续的人员。(这个要看转诊地和医院的政策) 以及从外地就业的农民工和企业家。 处理方法： 到参保地(当地)医保部门备案(并选择就医地)持本人社保卡(电子/实物)到异地定点医院就诊可享受出院直接结算。 2.需要先垫付，然后再报销。 临时异地就医人员，即未办理异地就医备案手续的人员： 不符合转诊条件(无转诊证明)而去异地住院的，或者去异地短期旅游的，给予临时急诊或住院治疗。 这些情况暂时只能急诊住院报销，不支持异地直接结算。 只能先拿着社保卡去医院，之后 1)选择定点医院进行治疗。 在很多城市，只有去定点医院才能报销。去非定点医院，医保不报销。所以建议选择离家近的基层医疗机构就医，既方便又经济。 2)小病尽量去基层医疗机构。 对于发热、感冒、肠胃炎等常见病，或高血压、糖尿病等慢性病的日常护理，最好去二级医院或社区医院。 一般医院级别越高，报销比例越低。比如社区医院可以报销90%，去大医院只能报销70%。 住院也是如此。医院级别越低，报销比例越高。比如从起付线到封顶线的支付部分，一级医院可以报销90，二级医院87，三级医院85。 如果是大病，去大医院就医后，如果只是需要康复，可以转到低一级的机构住院，继续康复，这样治疗费用会低一些，也比较省钱。 3)特殊疾病门诊可住院报销。 很多人可能不知道什么是门诊特殊疾病，就是一些手术后需要长期门诊治疗的疾病。由于治疗时间较长，会花费大量的门诊医疗费用。这时候就要办理特殊疾病的备案手续，然后在定点医疗机构进行治疗。这时候就可以享受住院报销比例了。按照规定，360天内只收取一次起付线。这样一来，可以省下很多钱。 以下附11种门诊特殊疾病： 恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、肾移植后抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、肝移植后抗排异治疗、肝肾联合移植后抗排异治疗、心脏移植后抗排异治疗、肺移植后抗排异治疗、多发性硬化、黄斑变性眼内注射治疗。 4)尽量使用医保目录内的药品。 看病的时候，可以提前和医生沟通好。在保证治疗效果的情况下，请医生尽量开医保目录内的药。 5)报销是有期限的，不要错过。 在急诊忘带卡、参保后不发卡等特殊情况下，如果暂时无法用社保卡结算，需要先垫付，然后自己报销，但是这个是有有效期的，不会等到过期。 一般医疗报销要在诊疗后半年内报销。一般是下半年报销，今年上半年是前年下半年报销。 6)尽量不要断你的医保。 医保支付中断后，不能享受医保待遇。医疗保险按月缴纳。一旦被保险人停止缴费，从次月1日起就不能再享受医保待遇。目前医保政策允许中断缴费，中断期为3个月。如果3个月内再次缴费，待遇不受影响。但如果超过3个月，即使重新支付后，也会对后期享受医保待遇产生影响，导致报销比例降低。 医疗保险必须是可以获得和支付的。不要浪费国家给的最基本的福利。 但同时也要看到医保的不足：无论是城镇职工还是城乡居民医保都是“保而不保”，需要个人自费和部分自费；对常见病兴趣不明显。如遇癌症等重疾，大部分手术设备和进口药品都不在医保范围内，普通家庭根本负担不起。 这时候就需要商业健康险作为补充。比如普通的百万医疗险，一年只需几百元就能获得百万保额，让生病住院不再是